Отчет о применении мази Офломелид
Офломелид — антибактериальная, противовоспалительная, заживляющая и местоанастезирующая мазь для лечения ожегов и ран
Задать вопрос

Практика

Результаты применения мази «Офломелид» у больных с сахарным диабетом с синдромом диабетическая стопа

ОГАУЗ « Томская областная клиническая больница»

Врач-эндокринолог, врач кабинета «Диабетическая стопа» Ни А.П.

 

Цель исследования:

- оценка эффективности применения мази «Офломелид» у пациентов с синдромом диабетическая стопа.



Задачи исследования:

— оценить эффективность мази "Офломелид" у больных с синдромом диабетическая стопа.

— изучить побочные действия мази «Офломелид»

 

Введение:

Сахарный диабет - это системное гетерогенное заболевание в основе которого лежит относительная ( СД 2типа) и абсолютная (СД 1 типа) инсулиновая недостаточность, развивающаяся в результате аутоиммунного разрушения B-клеток поджелудочной железы у генетически расположенных лиц. Сахарный диабет является одной из актуальных медико-социальных проблем. В последнее десятилетие отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. По данным ВОЗ, во всех странах мира насчитывается более 100 млн. больных и, примерно, такое же число не выявленных. Ущерб, наносимый сахарным диабетом и его осложнениями, чрезвычайно велик, поэтому мы предприняли попытку осветить основные вопросы патогенеза , клиники, лечения одного из наиболее часто встречающегося осложнения - синдрома « диабетическая стопа ».

Синдром диабетической стопы (СДС) - патологические изменения периферической  нервной системы, и/или артериального и микроциркуляторного русла, приводящие к изменениям  кожи, мягких тканей, костей и суставов стопы у больных с сахарным диабетом.

СДС — одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета, развивающееся более чем у 70% больных. Несмотря на то что поражение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации. Частота ампутаций конечностей у больных СД в 15 — 30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 — 70% общего количества всех нетравматических ампутаций.

Среди основополагающих механизмом развития СДС наиболее важные - дистальная сенсомоторная и автономная невропатия. Снижение чувствительности вследствие сенсорной невропатии, деформации стопы, обусловленная моторной невропатией, сухость кожи и нарушение кровообращения в системе артериовенозных шунтов - основные общеизвестные составляющие данной патологии.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Нейропатическая форма СДС

•трофическая язва стопы

•диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко)

2. Ишемическая форма СДС

3. Нейроишемическая форма СД

Наиболее известная и применимая на практике классификация СДС  по P. Wagner, которая включает определение глубины (распространенности) инфекционно-воспалительного процесса и отражает степень (от 0 до V) поражения тканей.

Таблица 1. Классификация раневых дефектов при синдроме диабетической стопы

(по Вагнеру)

Стадия 0

Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии

Стадия 1

Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования

Стадия 2

Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани

Стадия 3

Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита

Стадия 4

Ограниченная гангрена (пальца или стопы)

Стадия 5

Гангрена всей стопы

 

 

Обследование стопы

1.           Осмотр ног — наиболее простой и эффективный метод выявления поражений стопы. При этом важно обратить внимание на такие признаки, как цвет конечности, состояние кожи и волосяного покрова, наличие деформаций, отеков, участков гиперкератоза и их расположение, язвенных дефектов, состояние ногтей, особенно в межпальцевых промежутках, зачастую остающихся незамеченными. Пальпаторно определяется пульсация на артериях стопы.

            Таблица № 2 Осмотр нижних конечностей

Нейропатическая форма

Ишемическая форма

Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах

Кожа бледная или цианотичная,

атрофична, часто трещины

Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов

Деформация пальцев стопы носит

неспецифичный характер

Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон

Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует

Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные

Акральные некрозы, резко болезненные

Субъективная симптоматика отсутствует

Перемежающаяся хромота*

 

* У больных с диабетической нейропатией перемежающаяся хромота может отсутствовать.

2.  Оценка неврологического статуса включает:
а) Исследование вибрационной чувствительности, проводимое с помощью градуированного камертона. Для нейропатического поражения характерно повышение порога вибрационной чувствительности, для ишемической — показатели соответствуют возрастной норме.
б) Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам. В последние годы большую популярность приобрели неврологические наборы монофиламентов, позволяющих с большой степенью точности определить степень нарушения тактильной чувствительности.
в) Определение сухожильных рефлексов.
г) Электромиография является наиболее информативным методом оценки состояния периферических нервов, однако ее применение ограничено из-за трудоемкости и высокой стоимости исследования

3.  Оценка состояния артериального кровотока. Наиболее часто используются неинвазивные методы оценки состояния периферического кровотока — допплерометрия, допплерография. Проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы — по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели ложечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока (ЛПИ = РАГ/РПА, где PАГ — систолическое давление в артериях стоп или голеней, PПА — систолическое давление в плечевой артерии). Показатели систолического давления и ЛПИ определяют дальнейший ход диагностического поиска. При необходимости проводится определение насыщения тканей кислородом, а для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического лечения — ангиография. Показатели систолического давления могут служить определенным ориентиром в плане возможности консервативного лечения, они также позволяют прогнозировать вероятность заживания язвенных дефектов стоп.

4.  Рентгенография стоп и голеностопных суставов позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены.

5.  Бактериологическое исследование имеет первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии. Антибактериальная терапия больных с различными формами диабетической стопы является одним из важных компонентов консервативного лечения. Инфекционный процесс способствует тромбозу уже измененных артериях за счет атеросклероза, что приводит к прогрессированию ишемии и развитию гангрены.

 Цели антимикробной терапии:

  1. борьба с инфекцией, приводящей к осложненному течению раневого процесса;
  2.  предотвращение генерализации и рецидива инфекционного процесса;
  3. препятствовать колонизации раны непатогенными микроорганизмами, которые могут включаться в инфекционный процесс за счет патогенных бактерий.



Лечение трофических язв при синдроме диабетическая стопа включает:

  • правильно обработать рану
  • разгрузить конечность
  • подавить раневую инфекцию
  • компенсировать сахарный диабет
  • устранить отек конечности
  • провести при необходимости дезинтоксикационную терапию
  • востановить кровоток ( при наличии ишемии)

            Материал и методы исследования.

В течение 2014 года в эндокринологическом отделении ОГАУЗ ТОКБ г. Томска проведено лечение 25 пациентов – 17 (68%) женщины и 8 (32%) мужчин с хроническими трофическими язвами, страдающих сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. Длительность трофических язв от 1 недели до 3 месяцев. Возраст больных от 18 лет до 85 лет.

Таблица № 3.

пол

количество

возраст средний (лет)

 лет

мужской

8

70,25

46-84

женский

17

56,29

18-85

 

Большинство пациентов с трофическими язвами имели  СД  тип 2 с потребностью в инсулине (17 человек), СД тип 2 таблетированная терапия ( 5 человек) и СД тип 1 ( 3 пациента).

Как видно из таблицы № 2, у всех пациентов была декомпенсация углеводного обмена, выявленный гликированный гемоглобин имеет среднее значение 8,23%, лишь у 2-х больных - 6,1%.

 Таблица № 4

 

количество

НвА1с средний

Уровень гликированного гемоглобина (НвА1с)

Сахарный диабет 1 типа

 3 человека

8,5 %

6,1-10,6 %

Сахарный диабет 2 типа

5 человек

8,3 %

6,1-11,5 %

Сахарный диабет 2 типа с потребностью в инсулине

17 человек

7,9 %

7,3-12,5 %

 

Пациенты до госпитализации в отделение эндокринологии наблюдались в различных медицинских учреждениях и специалистов города Томска и районов области.

 Таблица № 5

место жительство

город

 село

 

15

10

 

В кабинете «Диабетическая стопа» проводился осмотр нижних конечностей, определение чувствительности (вибрационная, тактильная, температурная), определение сухожильных рефлексов, определялась оценка состояния артериального кровотока с помощью мини-доплера и допплерографии, оценка интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале (Numerical Rating Scale, NRS) от 3-8 баллов, проводился забор материала из ран для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Таблица № 6 Оценка интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале ( Numerical Rating Scale, NRS)

В первые сутки госпитализации

Количество пациентов

На момент выписки

Количество пациентов

2

6

3

3

4

3

3

5

5

3

8

5

 

У всех пациентов с синдромом диабетическая стопа была выраженная полинейропатия, по шкале  нейродисфункционального счета  соответствовала от 20-28 баллов.( Приложение 1.)

Сниженная пульсация в нижних конечностях определялась у 15 больных, показатели ложечно-плечевого индекса (ЛПИ) меньше 1, т.е. больные имели выраженное нарушение артериального кровотока.

Таблица № 7. Распределение больных  по клиническим группам заболевания и средний койко-день

 

Диагноз

 

 

Кол-во больных

Среднее количество койко -дней.

1.Синдром диабетической стопы W2. Длительно незаживающая трофическая язва.

 

10 пациентов

13,6

2.Синдром диабетической стопы W2. Диабетическая ангиопатия. ХАН 2А

 

13 пациентов

 

16,6

Синдром диабетической стопы W2. Диабетическая ангиопатия. ХАН 2Б

2

23

При осмотре были выявлены язвенные дефекты различной локализации, в основном в местах повышенного трения, на стопах  с подошвенной стороны, размеры трофических язв у  пациентов были от 0,5  до 3 см в диаметре, глубиной от 0,5  до 1 см.

 Перевязка проводилась в 3 этапа: 1) некрэктомия с тщательной ревизией раны и удаление гиперкератоза; 2) промывание раны нетоксичными для грануляционной ткани раствором; 3)наложение перевязочного материала.

Обработка язвенных дефектов проводилась растворами антисептиками, удаление участков некротизированных тканей и налетов фибрина, а так проводилась чистка участков гиперкератозов вокруг язв. Местное лечение проводилось с помощью современных перевязочных материалов и  мази «Офломелид».

Препарат “Офломелид®”  - представлен  в полимерных банках с навинчиваемой крышкой 1000 г для стационара с приложением 5 инструкций по применению.

Офломелид - это комбинированный препарат, оказывает противомикробное, противо-воспалительное, местноанестезирующее, регенерирующее действие. Активными веществами являются офлоксацин, метилурацил и лидокаин. 

Офлоксацин - противомикробное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Оказывает бактерицидное действие за счёт блокады ДНК-гиразы в бактериальных клетках. ДНК-гираза необходима для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. Её ингибирование приводит к раскручиванию и дестабилизации бактериальной ДНК и вследствие этого к гибели микробной клетки. 

Метилурацил - стимулятор репарации тканей. Обладает анаболической активностью. Ускоряет процессы клеточной регенерации в ранах, ускоряя рост и грануляционное созревание ткани и эпителизацию. 

Лидокаин оказывает местноанестезирующее действие вследствие блокады Na+-каналов, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нейронов и проведению импульсов по нервным волокнам. При наружном применении расширяет сосуды, не оказывает местнораздражающего действия. 
  Водорастворимую (гидрофильную) и гиперосмолярную основу мази составляет смесь полиэтиленоксидов (полиэтиленгликолей) с молекулярной массой 400 и 1500 (ПЭО-400 и ПЭО-1500 или ПЭГ-400 и ПЭГ-1500), обеспечивающая дегидратирующее (влаго-поглощающее) и осмотическое действие на ткани, которое в 20 раз превосходит по силе действия 10 % раствор хлорида натрия и продолжается до 18-20 часов.

 Выбор данной мази «Офломелид» обусловлен его широким антибактериальным спектром действия, противовоспалительными, местноанестезирующими и регенерирующими свойствами.

Мазь «Офломелид» применялась наружно, 1 раз в  2 дня в течение не менее трех недель.

Мазь наносилась непосредственно на рану,  слоем 1-2 мм, затем повязка «Atrauman» (Hartman), затем марлевая повязка  (после стандартной обработки дна и краев язвы) и полностью покрывалась пластырем «Омнификс». Такая комбинация препятствовала ее быстрому высыханию, что способствовало поддержанию в ране влажной среды.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных сахарным диабетом   обнаружена в 64  % грамположительная флора, 4 % грамотрицательная форма,  роста микрофлоры из раны не выявлено в 32 % случаев, по данным бактериологической лаборатории при ОГАУЗ ТОКБ.

Таблица № 8. Наиболее часто выделяемые микроорганизмы у больных  с синдромом диабетическая стопа.

Грамположительная бактерия

  • Stahpylococcus aureus
  • Stahpylococcus epidermidis
  • Enterococcus spp.

 

36 % ( 9 пациента)

16 % (4 пациента)

12 % ( 3 пациента)

Грамотрицательная бактерия

  • Escherichia coli

 4 % ( 1 пациента)

роста микрофлоры не выявлено

  32 % (8 пациента)

 

Системная антибактериальная терапия проводилась у 15 пациентов с язвенным дефектом на фоне хронической артериальной недостаточности, в остальных случаях - местное  лечение мазь «Офломелид». По имеющимся клиническим и эпидемиологическим данным можно предположить, какие микроорганизмы являются возбудителями раневой инфекции, и до получения результатов бактериологического исследования препараты назначались эмпирически.

Как видно из таблицы № 8 основа антибактериальной терапии приходилась на цефалоспорины 1-3 поколения (цефотаксим, цефазолин). Смена антибактериальной терапии с учетом чувствительности происходила лишь в 41 % случаев (у 7 пациентов) на фторхинолоны 1 поколения (ципрофлоксацин).

Таблица № 9

Группа

Препарат

кол-во пациентов

Цефалоспорин 1-2 поколения +Мазь «Офломелид»

 Цефазолин

4

Цефалоспорин 3 поколения +Мазь «Офломелид»

 Цефотаксим

11

Мазь «Офломелид»

 

10

 

Длительность госпитализации в отделении эндокринологии составляет в среднем  16,2 койко-дней у больных с синдромом диабетическая стопа. За это время отмечается положительная динамика со стороны трофической язвы от уменьшения язвенного дефекта до полной эпителизации раны.

Таблица № 10

Заживление (малых размеров язв)

8 пациентов

Уменьшение размеров трофических язв  в 2 раза

7 пациентов

Уменьшение размеров трофических язв  в 3 раза

8 пациентов

Без динамики (связано с несоблюдение рекомендаций врача и малым сроком госпитализации)

2 пациентов

 

Совместно с врачами эндокринологами в стационаре проводилась коррекция углеводного обмена, которая является первостепенной задачей в лечении трофических язв у больных с сахарным диабетом, в сопутствующей терапии больные получали препараты альфа-липоевой кислоты и сосудистую терапию.

Оценка эффективности применения мази «Офломелид», как основного средства лечения у пациентов (10 человек) с синдромом диабетическая стопа.

Таблица № 11

Грамположительная бактерия

Впервые сутки госпитализации

 

На момент выписки

  • Stahpylococcus aureus

 3 пациента

  • Stahpylococcus epidermidis

2 пациента

1 пациент – 104

2 пациента – 106

 

2 пациента  106

роста микрофлоры не выявлено

роста микрофлоры не выявлено

     у  5 пациентов

 

роста микрофлоры не выявлено

 

Таблица № 12. Оценка интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале  (Numerical Rating Scale, NRS)

В первые сутки госпитализации

Количество пациентов

На момент выписки

Количество пациентов

2

6

3

3

3

1

1

0

1

0

0

0

Таблица № 13

Заживление (малых размеров язв)

5 пациентов

Уменьшение размеров трофических язв  в 2 раза

3 пациента

Уменьшение размеров трофических язв  в 3 раза

2 пациента

 

Местное применение мази у больных  с синдромом диабетической стопы позволило добиться значительного уменьшения инфекционно-воспалительных явлений на 3-5 сутки. Визуально отмечалось снижение воспалительных реакций (гиперемии, отека тканей) и болевой синдром  снижался уже после первой перевязки. Активный рост грануляционной ткани отмечался  к 5 – 6 суткам лечения, появление островков эпителизации и краевой каймы эпителия отмечено к 9-м (±1 день) суткам лечения. Заживление язв у больных достигалось на 16-17 сутки, а у некоторых на 12-13 сутки.

 

Выводы: Таким образом, данное клиническое исследование показало, что отечественная мазь «Офломелид» является эффективным средством в комплексном лечении инфицированных трофических язв у пациентов с синдромом диабетической стопы, а так же самостоятельным местным ранозаживляющим средством. 

Мазь «Офломелид» хорошо переносилась всеми пациентами, не вызывала каких-либо местных и общих аллергических реакций. Местные  проявления воспалительного характера (отек, гиперемия кожи) купировались после 2-3 перевязок. Применение мази «Офломелид» приводило к активации стадии грануляции и вызывало активную краевую эпителизацию. Некоторые язвенные дефекты малых размеров заживали через 7 - 10 суток после применения препарата. Активные компоненты, входящие в состав мази «Офломелид», обладают выраженными противомикробными, репаративно-пролиферативными и анестезирующими свойствами.

«ОФЛОМЕЛИД» мазь для наружного применения (ОАО «Синтез», Россия) рекомендуется в комплексном лечении больных с синдромом диабетическая стопа.

 

 

Врач-эндокринолог,

врач кабинета «Диабетическая стопа»                                                                       Ни А.П.

 

 

 

 

 

Приложение 1. Расчет шкалы НДС.

Ф.И.О.       лет

правая нога

левая нога

 

исследование рефлексов (норма — 0 баллов, снижен — 1 балл, отсутствует — 2 балла)

коленный

 

 

сумма рефлексов 4-х

ахилловый

 

 

 

 исследование чувствительности (норма — 0 баллов, нарушена до основания пальцев стоп — 1 балл, до середины стоп — 2 балла, до лодыжек — 3 балла, до середины голени — 4 балла, до колена — 5 баллов)

тактильная

 

 

среднее по 2-м ногам

болевая

 

 

среднее по 2-м ногам

температурная

 

 

среднее по 2-м ногам 

порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) на 1 пальце

               УЕ

             УЕ

 

порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) на лодыжке

               УЕ

             УЕ

 

алгоритм оценки вибрационной чувствительности, исследованной с помощью камертона, в баллах НДС.

 

ПВЧ на 1 пальце

 ≥7

6-5

0-4

0-4

0

0

ПВЧ на лодыжке

 ≥7

 ≥7

6-5

0-4

0-4

0

балл НДС

0

1

2

3

4

5

вибрационная

 

 

среднее по 2-м ногам

Заключение: значение НДС (сумма результатов в рамках)

0-4 балла

5-13 баллов — умеренная нейропатия

  1. баллов — выраженная нейропатия: группа риска синдрома диабетической стопы (6)

 

 

Список литературы

1. Балаболкин М.И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. — 672 с.

2. Бреговский В.Б., Зайцев А.А., Залевская А.Г., Карпов О.И., Карпова И.А., Цветкова Т.Л. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете. — СПб., 2004. — С. 17-77.

3. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. и др. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины // Хирургия. — 2007. — № 1. — С. 49-54.

4. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы // Хирургия. — 2009. — № 4. — С. 37-41.

5. Гостищев В.К. Перитонит. — М.: Медицина, 1992. — 312 с.

6. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2001.

7. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика, течение // Эндокринология. — 2005. — (7) 9. — С. 215-218.

8. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бубывщенко К.С. Гнойная хирургия: Атлас. — М.: Бином, 2004. — С. 556.

9. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2009. — 188 с.

10. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. — М.: Практическая медицина, 2005. — С. 5-26.

11. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А, Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». — М.: МЗ РФ, Федеральный диабетологический центр РФ, ЭНЦ РАМН. — 2002.

12. Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, клиника, диагностика: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2003.

13. Кодирование заболеваний по МКБ-10 и МЭС: Справочное пособие. — М.: ВУНМЦ, 1999. — 483 с.

14. Кисляков В.А. Синдром диабетической стопы. — Астрахань: ГП АО «Издательско-полиграфический комплекс «Волга». — 96 с.+ вкл. 20 с.

15. Международное соглашение по диабетической стопе / Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. — М.: Берег, 2000. — С. 3-16.

16. Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». — СПб., 2008.

17. Ahrenholz D.H. Neorotizirig fastitis and other infections //  Intensive Care Medicine. / J.M. Rippe, R.S. Irwin, J.C. Al-per, M.Q. Fink (eds). — 2nd ed Boston: Little, Brown, 1991. — P. 1334.

18. Eldor R. et al. New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers; a com-prehensive review of emerging treatment strategies // Diabetic Medicine. — 2004, November. — Vol. 21, № 11. — P. 1161-1174.

19. Toursarkissian B., Agala M., Stefanidis D. et. al. Angiographic scoring of vascular occlusive disease in the diabetic foot: relevance to bypass graft patency and limb salvage // J. Vasc. Surg. — 2002. — Vol. 35, № 3. — P. 494-500.

20. Wagner F.W. A classification and program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems //Amer. Academy of Ortopedic Surgeons. St Zonis; Mosby Year Book. — 1997. — P. 143-165.

21. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. Eular evidence based recommendations for the man-agement of hand osteoartritis — report of a task force of the Eular Standing Committee for In-ternational Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. — 2006, Oct. 17 (Epub ahead of print).

 

 

 


Статью добавил:

Комментарии

Яндекс.Метрика