Инфекция кожи и мягких тканей: «Левомеколь» или «Офломелид»?
Офломелид — антибактериальная, противовоспалительная, заживляющая и местоанастезирующая мазь для лечения ожегов и ран
Задать вопрос

Практика

Инфекция кожи и мягких тканей

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Пострегистрационное клинико-лабораторное исследование эффективности и переносимости мази Офломелид у больных с инфекцией кожи и мягких тканей.

г. Новосибирск – 2013

СПИСОК  ИСПОЛНИТЕЛЕЙ

ИСПОЛНИТЕЛИ

   

Руководитель исследования:

Шмырин А.А.- зав. ожоговым отделением ГБУЗ НСО ГНОКБ, руководитель Новосибирского ожогового центра, главный комбустиолог Новосибирской области, врач высшей категории.

 

все разделы

Исполнители:

   

Горбунова Н.В.- врач-хирург ожогового отделения ГБУЗ НСО ГНОКБ,

вторая квалификационная  категория.

Бондаренко Н.В.- врач-хирург ожогового отделения ГБУЗ НСО ГНОКБ, вторая квалификационная категория.

Достовалова А.И.- врач-хирург ожогового отделения ГБУЗ НСО ГНОКБ, к.м.н., высшая квалификационная категория.

 

Клинический анализ эффективности и переносимости

Непосредственное проведение процедуры лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Главенствующая роль инфекции в патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни является общепризнанным фактом и остается одной из основных причин развития осложнений и летальных исходов у обожженных (Polk H.C., 1979; Кузин М.И. с соавт., 1982; Mackie D.P., 1992; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Goodwin C.W., Yurt R.W., 1986 Pruit B.A., 1998; Азолов В.В. с соавт., 1999; Алексеев А.А., 1993, 1999). При этом улучшение контроля над раневой инфекцией во многом связано с применением местных противомикробных средств, которые используются для ее профилактики и лечения, как при непосредственной обработке ожоговых ран, так и в составе влажно-высыхающих, мазевых и других раневых повязок.

Появление высокорезистентных к применяемым антибактериальным препаратам штаммов микроорганизмов – возбудителей ожоговой инфекции диктует необходимость рационального использования имеющихся и поиска новых эффективных местных антимикробных средств. Целью данной работы явилось поведение клинической оценки эффективности современных наиболее широко применяемых в комбустиологии антимикробных препаратов для местного лечения.

Целью проведенного клинического исследования явилась оценка эффективности и переносимости  препарата «Офломелид»  для местного лечения ран.

Основные задачи, решаемые в исследовании

– Определить  переносимость препарата  при лечении больных с ограниченными ранами во второй фазе раневого процесса в группе больных с термическими поражениями П-Ш-IV степени на площади от 2 до 10 % поверхности тела.

–  Определить эффективность препарата как антибактериального средства для местного лечения.

–  Определить эффективности препарата как местного обезболивающего средства.

– Определить эффективность регенерирующего действия препарата .

– Определить зависимость развития нежелательных побочных эффектов от разовой или курсовой дозы препарата, обширности раневого процесса, сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии.

– Определить объем необходимой терапии, направленной на предупреждение или ликвидацию развившейся побочной реакции препарата.

Дизайн исследования – открытое сравнительное исследование в параллельных группах.

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа выполнена в рамках  сравнительного исследования в параллельных группах. 

Критерии включения больных в исследование:

–  лица мужского и женского пола от 18 до 79 лет;

–  больные с термическими поражениями II-III-IVстепени на площади от 2 до 12% поверхности тела ( 43 пациента, из них 30 больных для формирования опытной группы и 13– для контрольной).;

Критерии исключения из исследования:

–        обострение хронических заболеваний печени, почек, поджелудочной

железы, сердца;

–        обострение основного заболевания;

–        возникновение во время испытания инфекционных (грипп. ОРВИ, ангина, гепатит и др.), онкологических и др. заболеваний;

–        отказ больного от участия в испытании;

–        любое другое состояние испытуемого, которое, по мнению врача-исследователя, может повлиять на течение исследования или на состояние пациента.

Методом слепой рандомизации из 43 больных, удовлетворяющих критериям включения/исключения, было сформировано 2 группы пациентов: 30  человек получавших повязки с мазью «Офломелид» и 13 человек, лечение которых проводилось с применением мази «Левомеколь».

Описание препарата, его дозировок и схемы применения

ОФЛОМЕЛИД® (офлоксацин 1% + метилурацил 4% + лидокаин 3%) мазь для наружного применения

Фармакотерапевтическая группа:
противомикробное комбинированное средство

Регистрационный номер ЛСР-007163/09

Лекарственная форма: мазь для наружного применения

Состав на 100 г:
активные вещества: офлоксацин - 1 г, диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил) -4 г, лидокаина гидрохлорида моногидрат (в пересчете на лидокаина гидрохлорид) - 3 г; вспомогательные вещества: метилпарагидроксибензоат (нипагин или метилпарабен), пропилпарагидроксибензоат (нипазол или пропилпарабен), пропиленгликоль, макрогол-1500 (полиэтиленгликоль низкомолекулярный-1500, полиэтиленоксид-1500), макрогол-400 (полиэтиленгликоль низкомолекулярный-400, полиэтиленоксид-400).

Описание: мазь белого или почти белого цвета.

Код ATX [D06BX]

Фармакологические свойства
Офломелид®   комбинированный   препарат        оказывает       противомикробное,
противовоспалительное, местноанестезирующее, регенерирующее действие. Активными веществами являются офлоксацин, метилурацил и лидокаин.
Офлоксацин противомикробное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Оказывает бактерицидное действие за счет блокады ДНК-гиразы в бактериальных клетках. Активен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.
Метилурацил стимулятор репарации тканей. Обладает анаболической активностью. Ускоряет процессы клеточной регенерации в ранах, ускоряя рост и грануляционное созревание ткани и эпителизацию.
Лидокаин оказывает местноанестезирующее действие вследствие блокады Na+ -каналов, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нейронов и проведению импульсов по нервным волокнам. При наружном применении расширяет сосуды, не оказывает местнораздражающего действия.
Основу мази составляет смесь полиэтиленоксидов с молекулярной массой 400 и 1500, обеспечивающая дегидратирующее действие на ткани в 20 раз превосходящее по силе
действия 10% раствор хлорида натрия.

Показания к применению
Инфицированные раны различной локализации и этиологии в первой (гнойно-некротической) фазе раневого процесса в т.ч. сопровождающиеся выраженным болевым синдромом (инфицированные ожоги II-IV ст., пролежни, трофические язвы, послеоперационные и посттравматические раны и свищи, раны после вскрытия абсцессов, флегмон, после хирургической обработки абсцедирующих фурункулов, карбункулов, гидраденитов, нагноившихся атером, липом и т.д.).

Противопоказания
Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность, период лактации, детский возраст до 18 лет.

Способ применения и дозы
Наружно, 1 раз в день в течение 1 -2 недель. После стандартной обработки ран и ожогов мазь наносят непосредственно на раневую поверхность тонким слоем (после чего накладывают стерильную марлевую повязку) или на марлевую повязку с последующей аппликацией на очаг поражения. Тампонами, пропитанными мазью, рыхло заполняют полости гнойных ран после их хирургической обработки, а марлевые турунды с мазью вводят в свищевые ходы.
При лечении гнойных ран мазь применяют 1 раз в сутки, при лечении ожогов - ежедневно или 2-3 раза в неделю в зависимости от количества гнойного отделяемого. Максимальная суточная доза не должна превышать 100 г. Продолжительность лечения зависит от динамики очищения ран от гнойного экссудата и сроков купирования воспалительного процесса.

Условия хранения
В защищенном от света месте при температуре от 15 до 25 °С.
 

Описание препарата сравнения, его дозировок и схемы применения

Левомеколь®

Состав

В 100 г мази содержится: активных веществ (хлорамфеникола – 0,75 г, метилурацила – 4,0 г) и вспомогательных веществ (полиэтиленоксид 1500 и полиэтиленоксид 400) – до 100 г.

Фармакологические свойства

Комбинированный препарат для местного применения, оказывает противовоспалительное (дегидратирующее) и противомикробное действие, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (стафилококков, синегнойных и кишечных палочек). Легко проникает вглубь тканей без повреждения биологических мембран, стимулирует процессы регенерации. В присутствии гноя и некротических масс антибактериальное действие сохраняется.

Показания к применению

Гнойные раны, инфицированные смешанной флорой, в первой (гнойно-некротической) фазе раневого процесса.

Противопоказания

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Способ применения и дозы

Местно. Препаратом пропитывают стерильные марлевые салфетки, которыми рыхло заполняют рану. Возможно введение в гнойные полости через катетер (дренажную трубку) с помощью шприца. В этом случае мазь предварительно подогревают до 35-36°С.  Перевязки производят ежедневно, до полного очищения раны от гнойно-некротических масс.

В обеих группах препаратом пропитывались марлевые повязки, которые накладывались на ожоговые раны после санации и фиксировались бинтом. При лечении ожогов II-IIIАст, после очищения ран от некрозов повязки дополнялись сетчатым покрытием «Бранолинд». Смена повязок, в среднем, проводилась один раз в два дня. В большинстве случаев (80% ) местное лечение ран сопровождалось назначением системной антибактериальной терапии ( с учетом микробного пейзажа отделения). В контрольной группе антибактериальная терапия назначалась в 100% случаев.

Период наблюдения

Активный период наблюдения за каждым больным составил 14 дней. Оценка исследуемых параметров, отражающих общее состояние пациента и характеристики течения раневого процесса, проводилась до лечения, на 3, 5, 10 и 14 сутки наблюдения. Полученные данные заносились в индивидуальную регистрационную карту пациента, представленную ниже и содержащую ряд обязательных к заполнению граф.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА

Наименование лечебного учреждения

Наименование клинического отделения

Ф.И.О. исследователя________

Служебный телефон_________

Дата начала___________ окончания_______________ испытания препарата

Дата подписания Информированного согласия_______________

Код испытуемого_________________________________

Возраст___________________________________________

Пол_______________________________________________

Клиника (амбулаторно, стационарно) ___________________________

Дата поступления в отделение______________

Дата выписки____________

Диагноз основного заболевания Сопутствующие заболевания: _

Название операций в период испытания препарата_

Перечень антибиотиков, антисептиков, сорбентов, аэрозолей, мазей, ферментов, раневых покрытий и др. препаратов, использовавшихся:

До начала испытания препарата________________________________

В период испытания препарата После испытания препарата _

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

I. Испытание препарата прекращено - причины:        

2.     Клиническая эффективность: (подчеркнуть) - выздоровление, улучшение, отсутствие эффекта, рецидив, невозможно оценить

3.     Бактериологическая   эффективность:    (подчеркнуть)   -   элиминация,   элиминация   с суперинфекцией, рецидив, персистирование

4.     Побочные реакции (клинически значимы и незначимые)___________

5.     Рекомендуется внедрение в практическое здравоохранение (показания)

6.     Необходима доработка препарата- улучшение формы, состава, свойств, упаковки и т.д.

Характеристика эффективности использования препарата  проводилась с применением обязательных клинико-лабораторных методик, оговоренных программой исследования,  их перечень представлен в таблице 1.

 

Таблица 1.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Используемые тесты и показатели

До

Сутки от начала лечения

Примечание

начала лечения

3

5

14

 

Общее состояние больного:

тяжелое; средней тяжести; удовлетворительное

X

X

X

X

Температура тела:

X

X

X

X

Рана:

размер

X

X

X

X

 

глубина

X

X

X

X

Количество гноя: много, мало

X

X

X

X

Некроз: выраженный, плотный, рыхлый

X

X

X

X

Отек: выраженный, умеренный, отсутствует

X

X

X

X

Гиперемия: да/нет

X

X

X

X

Лимфангоит: да/нет

X

X

X

X

Лимфаденит: да/нет

X

X

X

X

Боли в ране: да/нет

X

X

X

X

Очищение раны:

некротические ткани

X

X

X

X

да/нет

появление грануляций

X

X

X

X

Эпителизация:

отсутствует

X

X

X

X

краевая

X

X

X

X

завершена

X

X

X

X

Цитология ран:

Нейтрофилы в п/з

X

X

X

X

Деструктивные, нейтро-

X

X

X

X

филы.

X

X

X

X

Нейтрофилы

X

X

X

X

Лимфоциты

X

X

X

X

Полибласты Макрофаги Фибробласты Фагоцитоз (зав/не зав.)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Тип:

некротический

X

X

X

X

дегенераторно-воспалительный

X

X

X

X

воспалительный

X

X

X

X

воспалительно-регенераторный

X

X

X

X

регенераторно- воспалительный

X

X

X

X

регенераторный

X

X

X

X

Бактериология:

вид микробов

X

X

X

X

кол-во в 1 г ткани

X

X

X

X

Отсутствие флоры

 

X

X

X

Появление новых микроорганизмов

 

X

X

X

Анализ крови:

гемоглобин

X

X

X

X

эритроциты

X

X

X

X

лейкоциты

X

X

X

X

Лейкоцитарная

миелоциты

X

X

X

X

формула

п/ядерные

X

X

X

X

 

с/ядерные

X

X

X

X

 

лимфоциты

X

X

X

X

   

моноциты СОЭ

X

X

X

X

 

X

X

X

X

Биохимический

сахар

X

X

X

X

анализ крови

общий белок

X

X

X

X

 

остаточный азот

X

X

X

X

 

билирубин

Х

X

X

X

Анализ мочи

реакция

X

X

X

X

 

белок

X

X

X

X

 

глюкоза

X

X

X

X

 

осадок

X

X

X

X

 

цилиндры

X

X

X

X

 

бактерии

X

X

X

X

Аллергические

реакции

Да/нет

X

X

X

X

               

Повторная оценка мониторируемых параметров на 3 день от начала терапевтических мероприятий продиктована необходимостью характеристики переносимости пациентом проводимого лечения. Предполагается, что 3-кратное применение препарата для наружного применения является достаточным для появления симптомов непереносимости препарата. При этом осуществлялось обследование в соответствии с «Обязательными методами исследования раневого процесса» с внесением данных в Индивидуальную регистрационную карту. К окончанию срока использования препарата (14 сутки наблюдения) план диагностических мероприятий дублировался. Все полученные результаты заносились в индивидуальную регистрационную карту пациента, заполнялись оставшиеся ее графы, формулировались заключения по оценке эффективности и переносимости использования препарата у конкретного больного. В случае выявления побочных эффектов предполагалось заполнение карты их регистрации. Сразу следует оговорить, что в ходе исследования необходимости в заполнении этого документа ни разу не возникло.

Методы исследования раневого процесса

1.                Общее состояние больного (температуры, тяжелое; средней тяжести; удовлетворительное);

2.                Рана  (количество гноя, наличие некроза, отека, гиперемии, лимфангоит, лимфаденит,  боли, очищение, эпителизация);

3.                Цитология раны (нейтрофилы, деструктивные нейтрофилы, лимфоциты, полибласты, макрофаги, фибробласты, фагоцитоз);

4.                бактериологическое исследование раны (вид микробов,  отсутствие микрофлоры, появление новых микроорганизмов)

5.                кожная реакция;

6.                определялся тип раны ( некротический, дегенеративно - воспалительный, воспалительный, воспалительно-дегенеративный, регенеративный).

Лабораторные  методы  исследования:

1. общий анализ крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов,  лейкоцитарная формула (миелоциты, п/ядерные, с/ядерные, лимфоциты, моноциты).

2. биохимический анализ крови (сахар, белок, билирубин, мочевина);

3.общий анализ мочи (белок, глюкоза, мочевой осадок).

Клинический биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ  осуществлялся с помощью стандартных методов перед началом применения препарата, через 3, 5, 10 и 14 сутки  от начала его использования.

Бактериологический контроль раневого процесса проводили до начала лечения, на 3, 5, 10 сутки и по окончании, если сохранялась возможность взятия патологического материала.

Критерии клинической эффективности:

·                    Клиническое излечение-рана полностью зажила самостоятельно или закрыта хирургическим методом;

·                    Улучшение - выявлена активность процесса роста грануляционной ткани, отсутствие краевого эпителия.

 ( Анализы крови и мочи. Козинец Г.И., Проценко Д.Д. 2-е изд., 2007г.– 128с.; Клиническое руководство по лабораторным тестам. Под ред. Тица Н.У. Пер. с англ. 2003 г. – 960с.; Клиническая микробиология. Краткое руководство. Шей И.Р., Мари П.Р., 2006.– 425 с; Руководство по медицинской микробиологии: перевод с английского, Том 2. Джавец Э., Мельник Дж.Л., Эйдельберг Э.А., 1982г. – 384с.)

Группы пациентов

Клиническое исследование  было проведено на базе ожогового отделения ГБУЗ НСО « Государственной Новосибирской Областной Клинической больницы» (г. Новосибирск). 

В исследовании приняли участие 43 пациента обоего пола в возрасте от 16 до 79 лет с термическими поражениями тела II–III степени, которые были разделены на две группы. Характеристика сформированных групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика сформированных групп наблюдения

Больные

Основная

Контрольная

Количество (всего)

30

13

Площадь ожоговых ран

4.31+2.6

8+4

Возраст

46.83+9.86

45.6+9.6

пол

муж

жен

муж

жен

Количество (%)

23(76.6)

7(23.3)

10(77)

3(23)

Неравномерность представленных групп по количеству вошедших в них пациентов обусловлена условиями программы исследования, тем не менее они сопоставимы по возрасту обследованных (р=0,43 и р=0,38).

Предваряя описание полученных результатов, следует подчеркнуть выявленную высокую переносимость препарата, отсутствие его побочных эффектов и аллергических реакций, подтвердивших безопасность применения  препарата  «Офломелид» в лечении ожоговых ран.

Статистическая обработка результатов исследования

Использовали методы описательной статистики с определением числовых характеристик переменных - средней арифметической (М), средней ошибки выборки (m). Определяли достоверность различия (р) в независимых и репрезентативных выборках, которую проверяли по t-критерию Стьюдента.

2 . РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Сравнительное исследование динамики раневого процесса 

Сравнительная оценка эффективности препаратов проводилась в соответствии с протоколом исследования. Наряду с характеристикой общего состояния больных  на этапах лечения, подробно оценивалась динамика течения местного раневого процесса (таблица 3).

Таблица 3

Динамика раневого процесса при использовании препарата «Офломелид»

(% встречаемости симптома) в группе пациентов с термической травмой.

Характеристика раневого процесса

До начала лечения

Сутки от начала лечения

3

5

10

14

Рана

Площадь в % п.т.

6.31+4.6

4.99+2.3

p<0.05

3.05+2.1

p<0.05

2.17+1.8

p<0.05

1.5+1.25

p<0.05

Наличие гноя

83

72

72

44

13

Некроз

Выраженный

11

0

0

0

0

Плотный

44

44

39

17.6

0

Рыхлый

44.4

55.5

38.9

29.4

33.3

Отек

Выраженный

11.1

5,5

0

0

0

Умеренный

38.9

38.9

22.2

11.1

0

Отсутствует

50

55.6

77.8

88.9

100

Гиперемия

50

38.9

5.5

0

0

Лимфангоит

16.6

0

0

0

0

Лимфаденит

0

0

0

0

0

Боль в ране

83.3

77.7

44.4

22.2

0

Очищение раны

Некротическая ткань

100

94.4

77.7

44.4

42.8

Появление грануляций

55.5

77.7

94.4

100

100

Эпители-зация

Отсутствует

77.7

33.3

16.6

5.5

0

Краевая

22.2

66.6

83.3

88.9

1

Завершена

0

0

0

11.1

0

Тип

Раны

Некротический

0

0

0

0

0

Дегенеративно-воспалительный

84.6

63.6

80

60

20

Воспалительный

15.4

27.3

20

40

40

Воспалительно-регенераторный

0

9.09

0

10

40

Регенераторно-воспалительный

0

0

0

0

20

Регенераторный

0

0

0

0

0

                 

Как видно из приведенных результатов, характер и площадь ожоговых ран соответствовали критериям включения в исследование. В процессе проводимой терапии имеет место выраженное уменьшение площади раневой поверхности, достигающих минимальных значений к 14 суткам терапии ( в среднем, площадь ран сократилась в три раза по сравнению с исходной).

Наличие гноя определялось в исходном состоянии раны в 83% случаев. Значительное уменьшение отделяемого зарегистрировано к 10 суткам, а к окончанию исследования наблюдалось только в 13% случаев.

Некроз до начала лечения присутствовал  практически во всех ранах. Активное сокращение некроза отмечено начиная с 5 суток лечения и к 14 суткам его «рыхлое» представительство определялось у трети пациентов, а плотного некроза не было.

Отек тканей изначально присутствовал у половины больных, в ходе лечения отмечено прогрессивное уменьшение его проявлений и к окончанию наблюдения отек уже не регистрировался вовсе. 

Перифокальная гиперемия исходно имелась у половины пациентов, к 5 суткам она зарегистрирована только в 5.5% случаев, а с 10 суток уже не отмечалась. Имевший место в 16,6% случаев, лимфангоит полностью купировался уже на 3 сутки от начала лечения.

Лимфаденит в наблюдаемой группе пациентов не встречался ни разу.

Боль в области раны, исходно отмечена в 83,3% случаев. Динамика уменьшения ее выраженности сопоставима с динамикой купирования  отека и к 14 суткам жалоб на боли в ране у больных не отмечено.

Некротическая ткань в тех или иных объемах и проявлениях (остаточные некрозы клетчатки, дермы и т.п.),  изначально присутствовала во всех ранах, а грануляционная ткань только в 55.5% случаев. К окончанию лечения грануляции  выполнили все раны, а некротические ткани в очень небольших объемах присутствовали в 42.8%. Исходно, в 77.7% случаев эпителизация отсутствовала, но, путем краевого замещения раневой поверхности, полностью закрыла раневой дефект в 27.7% случаев к 14 суткам терапии, что повлекло за собой выздоровление и выписку пациентов.

 Динамики типа раневой поверхности проявилась в постепенном переходе с преимущественно «дегенеративно-воспалительного»  к  «воспалительному» и «воспалительно-регенераторному» - к 14м суткам от начала лечения.

В таблице 4 приведены данные о характеристиках раневого дефекта и динамика течения местного раневого процесса в группе, где терапия была дополнена применением мази «Левомеколь».

 Таблица 4

Динамика раневого процесса при использовании препарата

« Левомеколь»(% встречаемости симптома)

в группе пациентов с термической травмой

Характеристика раневого процесса

До начала лечения

Сутки от начала лечения

3

5

10

14

Рана

Площадь в % п.т.

8+4

7+2.8

p<0.13

5.8+1.76

p<0.1

3.66+1.6

p<0.065

1.77+1.22

p<0.03

Наличие гноя

100

80

40

0

0

Некроз

Выраженный

0

0

0

0

0

Плотный

40

0

0

0

0

Рыхлый

60

100

80

60

50

Отек

Выраженный

20

0

0

0

0

Умеренный

40

60

40

40

0

Отсутствует

40

40

60

60

100

Гиперемия

60

40

20

0

0

Лимфангоит

0

0

0

0

0

Лимфаденит

0

0

0

0

0

Боль в ране

80

80

80

60

0

Очищение раны

Некротическая ткань

100

100

80

60

50

Появление грануляций

20

60

100

100

100

Эпители-зация

Отсутствует

80

40

0

0

0

Краевая

20

60

100

100

100

Завершена

0

0

0

0

0

Тип

раны

Некротический

20

0

0

0

0

Дегенеративно-воспалительный

40

75

50

66.6

50

Воспалительный

40

0

50

33.3

 

Воспалительно-регенераторный

0

25

0

0

50

Регенераторно-воспалительный

0

0

0

0

0

Регенераторный

0

0

0

0

0

                 

Динамика площади ран

Как видно из приведенных результатов, размеры  раневого дефекта соответствовали критериям включения в исследование. В процессе проводимой терапии, как и в основной группе, имеет место выраженное уменьшение размеров раневой поверхности, достигающих минимальных значений к 14 суткам лечения.

Наличие гноя определялось в исходном состоянии раны в 100% случаев. К 10 суткам рана была чистой.

Что касается присутствия некрозов в ране, то динамика его уменьшения, в целом, соответствует таковой в основной группе и к окончанию лечения рыхлый некроз определялся в половине исследований (в основной группе в 33.3% случаев).

Перифокальный отек в контрольной группе к 10 суткам сохранялся в 40% случаев (в основной в 11.1%), но к 14 суткам он уже не регистрировался. 

Исходно присутствующая в 60% случаев гиперемия к окончанию терапии ликвидирована полностью к 10 суткам, как и в основной группе. В отличие от основной группы, у пациентов, пролеченных с использованием мази «Левомеколь» таких проявлений воспаления как лимфаденит и лимфангоит исходно не было.

Динамика изменения интенсивности болей.

Динамика купирования боли в области раны, изначально присутствующей в 80% случаев, была постепенной и на 10 сутки сохранялась у 60% больных (в основной группе у 22.2%). Жалобы на боль в области раны пациенты не предъявляли к 14 суткам от начала лечения.

В группе контроля, грануляции во всех ранах присутствовали уже на

5-е сутки с момента лечения, а очищение от некротических тканей происходило примерно с такой же скоростью что и в основной группе.

Исходно, в 80% случаев отсутствующая эпителизация, уже на 5 сутки наличествует в 100% ран. Но при этом полной эпителизации, в отличии от основной группы не наступило ни в одном случае.

Что касается динамики типа раневой поверхности, то, к окончанию лечения в половине случаев присутствует «дегенеративно-воспалительный», а в половине «воспалительно-регенераторный» тип.

Приведенные данные свидетельствуют в пользу несколько большей эффективности «Офломелида» в плане купирования боли и отека в ране и стимуляции регенераторных процессов по остальным исследуемым параметрам препараты показали схожие результаты.

Следующим и, в некоторой степени, ведущим звеном исследования явилась оценка динамики цитологических и бактериологических характеристик раневого процесса. Данные по полученным результатам приведены в таблицах 5 и 6.

Как видно из представленных результатов, имеет место более выраженная, достоверная позитивная динамика снижения числа нейтрофилов в ране для группы, где лечение было дополнено курсовым использованием «Офломелида». Динамика увеличения лимфоцитов в ране несколько активней в контрольной группе. Макрофаги более активно увеличивали свое присутствие в ране при использовании «Левомеколь».

Достаточно нагляден и процесс появления в раневой ткани фибробластов. В группе «Офломелид»их активное увеличение имеет место уже с 5-х суток терапии с максимумом на 14-е, в то время как в группе с применением левомеколя их количество, несколько увеличившись к 3-м суткам, к 14-м вновь снижается до минимальных значений.

Таблица № 6

Микробный пейзаж ран (% встречаемости)  

   

Исходно

3 сутки

5 сутки

10 сутки

14 сутки

Офло

 мелид

Лево

меколь

Офло

 мелид

Лево

меколь

Офло

 мелид

Лево

меколь

Офло

 мелид

Лево

меколь

Офло

 мелид

Лево

меколь

Нейтрофилы

в поле/зрения

80.7+16.5

84+19.2

70+10

p<0.05

77.5+8.75

p=0.17

72+20

p<0.05

80+20

p=0.016

70+14.5

p<0.05

80+26.6

p=0.15

50+24

p<0.05

62.5+18.7p=0.24

Деструктивные

нейтрофилы

+

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

-

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Нейтрофилы

 

93.6+2.97

94.7+2.15

87.9+5.41

p<0.05

74.8+14.5

p=0.089

92.98+2.9

p<0.05

91.6+5.35

p=0.17

90.6+3.4

p<0.05

83.5+2.7

p=0.014

81.+9.36

p<0.05

84+2.4

p=0.0007

Лимфоциты

 

2.2+0.9

1.74+0.97

3.86+1.5

p<0.05

6.1+5.5

p=0.16

2.14+1

p<0.05

2.4+1.1

p=0.2

2.85+1

p<0.05

2.76+0.3

p=0.28

3.5+1.17

p<0.05

4.4+1.35

p=0.065

Полибласты

 

0.48+0.51

0.16+0.13

0.64+0.43

p=0.35

0.47+0.56

p=0.18

0.73+0.51

p=0.39

0.15+0.15

0.34+0.13

p=0.08

0.43+0.37

p=0.2

0.44+0.28

p=0.03

0.15+0.07

p=0.35

Макрофаги

 

1.1+0,98

0.42+0.35

4.1+4.1

p=0.12

2.15+1.7

p=0.15

2+1.57

p=0.27

0.7+0.5

p=0.18

2.54+2.3

p=0.15

2.5+0.6

p=0.02

5.9+3.2

p=0.17

2.45+1.15

p=0.02

Фибробласты

 

0.2+0,3

0.06+0.09

0.3+0.26

p=0.4

1.2+1.8

p=0.19

0.45+0.56

p=0.2

0

1.1+0.7

p=0.08

0.2+0.26

p=0.2

2.6+3.4

p=0.06

0.1+0.1

p=0.09

Фагоцитоз

+

100

100

100

75

100

100

100

100

100

75

-

0

0

0

25

 

0

0

0

0

25

                   

 

Исходно

3 сутки

5 сутки

10 сутки

14 сутки

Офломелид

Левомеколь

Офломелид

Левомеколь

Офломелид

Левомеколь

Офломелид

Левомеколь

Офломелид

Левомеколь

St.aureus

53.3

61.5

46.6

53.4

20

46

13.3

30.7

0

23

St.aureus MRSA

6.6

15.4

6.6

15.4

6.6

7.7

6,6

7.7

6.6

7.7

Прочие

26.6

15.4

26.6

15.4

6.6

7.7

 0

7.7

0

0

Нет роста

13.3

7.7

20

15.4

66.6

38.5

80

54

93.4

69.3

Как видно из таблицы № 6  (что объяснимо исходя из специфики отделения), основным микроорганизмом, высеваемым из ран, был золотистый стафилококк, остальные  (энтерококки,  клебсиелла и т.д.) встречались реже. Исходя из полученных результатов, можно судить о существенном антибактериальном действии «Офломелида» в сравнении с «Левомеколью». Правда, чувствительности St.aureus MRSA   к «Офломелиду» в данном исследовании не отмечено.

Динамика наличия  St.aureus в ранах

2.2. Картина крови и биохимические показатели у больных при сравниваемых вариантах лечения

В плане дополнительной информации, определяющей переносимость и безопасность исследуемого препарата, явились данные оценки динамики оцениваемых лабораторных показателей, представленные в таблицах 7 и 8.

Как видно из представленных результатов, в ходе 14-ти суточного наблюдения в группе больных, которым для лечения  ожоговой поверхности использовали «Офломелид», выявлена выраженная тенденция к снижению лейкоцитоза и уменьшению сдвига лейкоцитарной формулы влево, что является одним из признаков купирования острой воспалительной реакции.

          Биохимические показатели крови в группах за время исследования существенной динамики не претерпели. Несколько настораживает тот факт, что практически во время всего исследования в группе « Офломелид» присутствовали изменения в анализе мочи ( следы белка и осадок), в отличии от «Левомеколь», в которой к 14 суткам патологических изменений в анализе мочи не регистрировалось. Возможно, эта разница обусловлена количеством наблюдений в группах, но тем не менее.

Таблица 7

Характеристика лабораторных тестов

на этапах клинического исследования препарата «Офломелид»

Показатель

До

 начала

лечения

Сутки от начала лечения

3

5

10

14

Параметры

 периферической 

крови

 

 

 

 

Гемоглобин, г/л

110+14.7

108.6+15.8

p=0.48

120+7.7

p=0.008

116+16

p=0.129

115.6+13.6

p=0.02

Эритроциты, Т/л

3.85+0.41

4.0+0.46

p=0.3

4.07+0.28

p=0.027

4.02+0.45

p=0.12

3.96+0.42

p=0.008

Лейкоциты, Г/л

11.15+2.29

10.37+2.67

p=0.25

9.89+1.6

p=0.1

10.32+1.44

p=0.23

8.53+1.38

p=0.011

Палочкоядерные

нейтрофилы, %

4.2+2.2

4.3+1.96

p=0.45

2.8+1.3

p=0.08

3.3+2.5

p=0.02

2.5+1.7

p=0.16

Сегментоядерные

нейтрофилы, %

65.9+7.18

63+6

p=0.33

61.3+5.6

p=0.047

63.36+6

p=0.24

59.36+8.6

p=0.045

Лимфоциты, %

22.9+6.6

29+4.6

p=0.075

29+4.8

p=0.01

28.6+5

p=0.03

30.9+5.7

p=0.003

Моноциты, %

5.8+3.4

2.9+0.54

p=0.036

5.1+3.9

p=0.36

4.3+2.4

p=0.21

4.5+3

p=0.075

Биохимические

показатели

крови

Глюкоза, ммоль/л

5.62+0.97

5.11+0.32

p=0.46

5.16+1

p=0.14

5+0.5

p=0.14

5+0.8

p=0.23

Общий белок, г/л

64.4+4.3

64.8+3.5

p=0.45

68.7+5.4

p=0.015

68.7+4.6

p=0.01

67.4+5.6

p=0.126

Мочевина,

ммоль/л

4.08+1.54

4.5+1.7

p=0.23

3.7+0.54

p=0.088

4.5+1.16

p=0.37

4.7+1.17

p=0.022

Билирубин, мкмоль/л

12.8+2.7

10.75+0.83

p=0.34

10.8+0.6

p=0.06

12.58+1.7

p=0.25

11.85+1.32

p=0.085

Общий анализ мочи%

Реакция

К

93.7

85.7

90

100

100

Щ

6.3

14.3

10

0

0

Белок

+

58.8

28.5

10

33.3

25

-

41.2

71.5

90

66.7

75

Глюкоза

+

0

0

0

0

0

-

100

100

100

100

100

Осадок

+

11.7

28.6

20

0

25

-

88.3

71.4

80

100

75

Цилиндры

+

0

0

0

0

0

-

100

100

100

100

100

Бактерии

+

17.6

14.3

0

0

12.5

-

82.4

85.7

100

100

87.5

Таблица 8

Характеристика лабораторных тестов

на этапах клинического использования  препарата

               « Левомеколь»

Показатель

До

 начала

лечения

Сутки от начала лечения

3

5

10

14

Параметры

 периферической 

крови

 

 

 

 

Гемоглобин, г/л

105.2+10.6

115+6.6

p=0.24

108+13

p=0.016

102.5+8.7

p=0.34

116.3+7.5

p=0.18

Эритроциты, Т/л

3.4+0.6

3.7+0.44

p=0.42

3.67+0.4

p=0.08

3.17+0.19

p=0.46

3.8+0.45

p=0.29

Лейкоциты, Г/л

11.96+3.4

10.3+2.2

p=0.1

11.1+1.7

p=0.02

8.5+1.0

p=0.2

9.0+1.7

p=0.07

Палочкоядерные

нейтрофилы, %

3.6+1.28

5+1.3

p=0.09

2.0+1.0

p=0.5

6.5+2.25

p=0.09

4.3+0.88

p=0.09

Сегментоядерные

нейтрофилы, %

68.2+7.76

68+6.6

p=0.12

71.5+9.5

p=0.2

69.7+3.75

p=0.14

76+6.6

p=0.4

Лимфоциты, %

24.2+6.24

21.6+8.2

p=0.35

20+11

21.25+2.37

p=0.07

16.6+6.4

p=0.38

Моноциты, %

3.4+1.8

5+2.6

p=0.14

6.5+0.5

p=0.37

2.5+0.75

p=0.24

2.3+0.4

p=0.21

Биохимические

показатели

крови

Глюкоза, ммоль/л

4.86+1.1

6.3+1.15

p=0.09

8.0+1.0

p=0.02

5.1+0.5

p=0.28

5.6+1.4

p=0.12

Общий белок, г/л

62.9+4.7

66.5+1.0

p=0.45

62.6+0.6

p=0.35

59.8+2.1

p=0.36

66.2+2.0

p=0.49

Мочевина,

ммоль/л

2.32+1.85

3.86+0.1

p=0.5

2.85+2.85

p=0.25

2+2

p=0.16

4.0+0.8

p=0.47

Билирубин, мкмоль/л

9.74+1.48

9.8+0.86

p=0.14

11.1+0.1

p=0.37

10.3+0.75

p=0.22

10.4+0.53

p=0.34

Общий анализ мочи%

Реакция

К

100

75.

100

100

100

Щ

0

25

0

0

0

Белок

+

50

25

0

33.3

0

-

50

75

100

66.7

100

Глюкоза

+

0

0

0

0

0

-

100

100

100

100

100

Осадок

+

0

0

0

0

0

-

100

100

100

100

100

Цилиндры

+

0

0

0

0

0

-

100

100

100

100

100

Бактерии

+

0

0

0

0

0

-

100

100

100

100

100

2.3. Характеристика общего состояния больных при сравниваемых вариантах терапии раневого процесса

Данные о характеристиках состояния пациентов вошедших в исследование и изменение этого состояния на протяжении 14 суток, свидетельствующих об уровне безопасности, переносимости, негативных проявлениях в ходе лечения препаратами приведены в таблице 9. Как видно из представленных результатов, исходно в основной группе лишь в 38.9% случаев состояние пациентов расценивалось как удовлетворительное, но к окончанию исследования удовлетворительным состояние было у всех исследуемых, причем динамика изменения состояния была стабильной на протяжении всего периода наблюдения.

Таблица 9

Характеристики безопасности использования препарата «Офломелид»

(% встречаемости).

Показатель

До

начала

лечения

Сутки от начала лечения

3

5

10

14

Общее

состояние больных

Тяжелое

11,1

0

0

0

0

Средней тяжести

50

44.4

38.9

22.2

0

Удовлетворительное

38.9

55.6

61.1

77.8

100

Температура тела

Гипертермия

61.1

66.7

38.9

11,1

3.3

Нормотермия

38.9

33.3

61.1

88,9

96.7

Аллергические реакции

0

0

0

0

0

Наличие других побочных эффектов

0

0

0

0

0

Необходимость отмены препарата

0

0

0

0

0

Изначально гипертермия (как правило, в пределах субфебрильных цифр) присутствовала у 18 пациентов данной группы. В дальнейшем, к окончанию срока исследования субфебрилитет отмечен лишь у 1 пациента. Следует отметить, что необходимости в отмене препарата не было, а аллергические реакции либо побочные эффекты от его применения не возникали.

В группе  «Левомеколь» (таблица 10)  пациентов в удовлетворительном состоянии исходно не было. К окончанию наблюдения состояние только у двух пациентов характеризовалось как « средней степени тяжести», у остальных было удовлетворительным. Субфебрильная температура по окончании срока исследования регистрировалась у четверти пациентов (3 человека).

Таблица 10

Характеристики безопасности использования препарата «Левомеколь»

(% встречаемости).

Показатель

До

начала

лечения

Сутки от начала лечения

3

5

10

14

Общее

состояние больных

Тяжелое

20

0

0

0

0

Средней тяжести

80

100

80

60

15

Удовлетворительное

0

0

20

40

85

Температура тела

Гипертермия

80

100

80

60

25

Нормотермия

20

0

20

40

75

Аллергические реакции

0

0

0

0

0

Наличие других побочных эффектов

0

0

0

0

0

Необходимость отмены препарата

0

0

0

0

0

Как и в основной группе, аллергические реакции отсутствовали, побочные эффекты не зарегистрированы и случаев отмены «местного» лечения не было.

2.4. Оперативное лечение

У 11 пациентов (37.5%) основной группы и 6 пациентов (46%) восстановление дефекта кожного покрова было оперативным. Выполнялась операция аутодермопластика свободным расщепленным лоскутом. При этом в основной группе  приживление трансплантатов во всех случаях было отличным (95-100%) .   В контрольной группе у двух пациентов отмечен частичный лизис трансплантатов и приживление составило 80%.

Таблица 11

 

Основная группа

Контрольная группа

Число пациентов

30

13

Из них оперировано

11

 6

Частичный лизис аутотрансплантата ( случаи)

-----

2

Заключение

Результаты клинического исследования эффективности и переносимости препарата «Офломелид» в лечении ожоговых ран свидетельствуют о безопасности и хорошей переносимости изучаемого средства, об отсутствие  осложнений и побочных эффектов.

Оцененное ранозаживляющее и противовоспалительное действие мазевых аппликаций «Офломелида» сравнимо с таковым мази «Левомеколь» и свидетельствует в пользу большей клинической эффективности изучаемого средства.  Подтверждением клинической эффективности «Офломелида», выступают данные по динамике уменьшения площади ран, очищения ран от некротических тканей, купирования местной воспалительной реакции, формирования грануляций в ране и стимуляции процессов эпителизации.

Дополнительным доказательством активного протективного действия на раневой процесс «Офломелида» в сравнении с «Левомеколью» выступают результаты цитологического анализа, демонстрирующие преимущество динамики снижения количества нейтрофилов  в раневой поверхности при курсовых аппликациях изучаемого средства. Именно в группе  пациентов, пролеченных  «Офломелидом», зарегистрировано более раннее и более выраженное появление в ране лимфоцитов.

Судя по полученным данным, применение «Офломелида» обеспечивает  более ранний и устойчивый рост в ране макрофагов.

Применение «Офломелида» обеспечивает более выраженную стимуляцию регенераторных процессов, характеризующуюся более ранним появлением в раневой ткани фибробластов с максимумом на 14-е сутки лечения.

В основной группе отмечено более раннее купирование системных воспалительных процессов, что проявлялось в снижении лейкоцитоза и нормализации лейкоцитарной формулы. Не отмечено существенное влияние исследуемого препарата на динамику биохимических показателей крови пациентов, соответственно на показатели белкового и углеводного обменов.

В ходе исследования  получены  данные, подтверждающих более выраженное антибактериальное действие «Офломелида». Не удалось достичь 100% санации ран от возбудителей раневых инфекций (за счет St.aureus MRSA) .

В основной группе отмечены чаще встречающиеся умеренные изменения в биохимических анализах мочи (следы белка и осадок), что предполагает более осторожное использование « Офломелида» у лиц с патологией мочевыделительной системы.

Лучшее  приживление  аутодермотрансплантатов в основной группе вероятно обусловлено лучшим антибактериальным эффектом.

Таким образом:

1.                     Предложенная мазь « Офломелид», является эффективным и безопасным средством для местного лечения ожоговых ран.

2.                     Предпочтительнее использование препарата при лечении дермальных ран  (например, ожоги IIIIIA степени) и с целью подготовки  гранулирующих ран к оперативному закрытию.

3.                     Препарат обладает активным противовоспалительным, антибактериальным  и стимулирующим регенерацию действием.

4.                     Предпочтительная кратность применения препарата – 1раз в сутки.

5.                     Средний срок лечения препаратом 2-3недели.

6.                     Препарат следует с осторожностью применять у пациентов с патологией мочевыделительной системы.

Зав. ожоговым отделением ГБУЗ НСО ГНОКБ                      А.Шмырин

Приложения:

Динамика раневого процесса при лечении Офломелидом


Статью добавил:

Комментарии

Яндекс.Метрика