Трофические язвы при сахарном диабете, венозной недостаточности и атеросклерозе
Офломелид — антибактериальная, противовоспалительная, заживляющая и местоанастезирующая мазь для лечения ожегов и ран
Задать вопрос

Практика

Трофические язвы при сахарном диабете, венозной недостаточности и атеросклерозе

Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

М.С. Богомолов, В.В. Слободянюк.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАЗИ «ОФЛОМЕЛИД» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

 

Кафедра факультетской хирургии (зав. – д.м.н., проф. В.М. Седов) ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, хроническая венозная недостаточность, синдром диабетической стопы, трофические язвы, лечение, офломелид, результаты.

Введение. Инфекции кожи и мягких тканей – наиболее частая причина обращения пациентов за хирургической помощью: по экспертным оценкам, ежегодно в РФ эта патология наблюдается примерно у 700 тыс. пациентов [1].

Лечение пациентов с хроническими гнойными хирургическими заболеваниями до настоящего времени нередко является для врачей серьезным вызовом, особенно – в тех случаях, когда формирование хронических язв сопряжено с артериальной или венозной сосудистой патологией нижних конечностей, а также у пациентов с сахарным диабетом [6, 7].

Это связано с тем, что, в отличие от не осложненных случаев, при неадекватном кровоснабжении или нарушениях тканевого метаболизма, имеющихся у больных с диабетом, первые стадии течения раневого процесса (деструкция тканей, экссудация, воспалительная инфильтрация) протекают более активно, а последующие стадии (очищение раны, формирование грануляций, эпителизация) существенно замедляются. Кроме того, распространенность и интенсивность местных изменений в области трофической язвы в большинстве случаев обусловлены взаимодействием двух негативных факторов: наличием очага тканевой деструкции и присутствием патогенной микрофлоры, которая разрушает естественные раневые барьеры, препятствуя регенерации окружающих рану тканей. Таким образом, для успешного лечения хронических трофических язв на нижних конечностях у пациентов с сосудистой недостаточностью и/или сахарным диабетом одновременно с коррекцией этих нарушений необходимо обеспечить максимально быструю очистку раны от бактериального загрязнения.

Проведенные во второй половине XX-го века научные исследования механизмов заживления ран способствовали разработке и обоснованию современных стандартов лечения того или иного вида ран [9, 10]. Следует особо отметить тот факт, что современный подход к лечению ран, обеспечивающий их максимально быстрое заживление, заключается в создании и постоянном поддержании в ране влажной среды [12, 14]. Однако, к сожалению, до настоящего времени эта методика не получила широкого распространения в повседневной клинической практике.

Достичь успеха в создании постоянной влажной раневой среды можно только при правильном использовании современных средств для местного лечения ран, т.е. водорастворимых мазей и/или специальных повязок. Однако, их эффективное применение возможно только при наличии у врачей четких представлений о показаниях к применению тех или иных повязок и мазей на разных этапах течения раневого процесса.

Помимо адекватного местного лечения ран, основным залогом успешного консервативного лечения трофических язв нижних конечностей является проведение комплексной терапии заболеваний, на фоне которых эти язвы возникли. При выраженной артериальной недостаточности требуется хирургическая или медикаментозная реваскуляризация конечностей [3-5, 11]. У пациентов с лимфовенозной недостаточностью обязательным условием заживления язв является постоянная эластическая компрессия [8, 13], а при сахарном диабете – достижение максимально возможной компенсации углеводного обмена [7].

Первоочередными задачами местного лечения хронической трофической язвы являются адекватная очистка раневого дефекта от некротических масс (хирургическая и/или путем стимуляции аутолиза) и радикальное снижение его бактериальной обсемененности с одновременным созданием в ране оптимальной среды для стимуляции репаративных процессов.

В связи с тем, что разрабатываются новые и совершенствуются традиционные перевязочные средства, к настоящему времени возможности в лечении хронических ран существенно расширились. К одному из новых препаратов, эффективность применения которых при лечении хронических трофических язв еще недостаточно изучена, относится водорастворимая мазь «Офломелид», активными веществами которой являются офлоксацин, метилурацил и лидокаин. Офлоксацин – антибиотик широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Оказывает бактерицидное действие за счет блокады ДНК-гиразы в бактериальных клетках. Активен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (Высокоактивен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Klebsiella spp. (в т.ч. Klebsiella pneumoniae), Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Yersinia spp., Providencia spp., Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Mycoplasma spp., Legionella pneumophila, Acinetobacter spp., а также Chlamydia spp. Активен в отношении некоторых грамположительных микроорганизмов (в т.ч. Staphylococcus spp., Streptococcus spp.). К офлоксацину умеренно чувствительны Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp). Метилурацил – стимулятор репарации тканей. Ускоряет процессы клеточной регенерации в ранах, активизируя рост грануляций и эпителизацию. Лидокаин оказывает местноанестезирующее действие. При наружном применении расширяет сосуды, не оказывает местнораздражающего действия. Необходимо подчеркнуть, что основу мази «Офломелид» составляет смесь полиэтиленоксидов, обладающая дегидратирующим действием на ткани, в 20 раз превосходящим по силе действия 10% раствор хлорида натрия.

Основной целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения мази «Офломелид» в лечении пациентов с хроническими язвами на нижних конечностях, возникшими на фоне сосудистой или эндокринной патологии.

 

Материалы и методы. Мазь «Офломелид» применялась наружно, 1-2 раза в день в течение не менее трех недель. Мазь наносилась на стерильную марлевую повязку слоем 1-2 мм, затем марлевая повязка накладывалась на рану (после стандартной обработки дна и краев язвы) и полностью покрывалась пластырем «Омнификс», который не только фиксировал повязку, но и препятствовал ее быстрому высыханию, что способствовало поддержанию в ране влажной среды.

В исследовании приняли участие 40 пациентов – 22 (55%) женщины и 18 (45%) мужчин с хроническими трофическими язвами на нижних конечностях различной этиологии (артериальная недостаточность – 14 больных, венозная недостаточность – 20 больных, синдром диабетической стопы – 6 человек). Возраст больных от 37 лет до 84 лет (в среднем – 61,6 ±6,7 года).

Участники иследования были разделены на две группы: у пациентов основной группы (30 человек) местное лечение проводилось с использованием мази «Офломелид»; у больных контрольной группы (10 человек) местное лечение язв осуществлялось с помощью современных раневых покрытий или применялась мазь «Левомеколь» по аналогичной методике. Выбор этого препарата был обусловлен его широким применением у данной группы пациентов и близким к «Офломелиду» составом; «Левомеколь» также является мазью на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержит метилурацил и левомицетин (антибиотик широкого спектра действия, оказывающий бактериостатическое действие; активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Yersinia spp., Proteus spp., Rickettsia spp.). Эта мазь, также как и «Офломелид», обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие.

У всех больных на первом визите брался посев отделяемого на наличие микрофлоры и проводилось определение уровня микробной обсемененности, т.е. количества колониеобразующих единиц (КОЕ) во взятом на посев материале, и чувствительности к антибиотикам. Посевы из раны повторялись на 10 и 20 дни лечения. Для идентификации микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам использовались общепринятые микробиологические методики.

Перевязки проводились ежедневно. После санации раневой поверхности, включающей удаление участков некротических тканей и налетов фибрина, обработку язвы растворами антисептиков, а также очитку окружающей язву кожи от участков гиперкератоза, рану осушали и накладывали на нее стерильные салфетки, пропитанные мазью. Марлевая повязка полностью покрывалась пластырем.

В зависимости от этиологии трофических язв, пациентам назначалось дополнительное лечение. У больных с венозными язвами осуществлялась постоянная компрессия больной конечности с использованием эластичных бинтов или компрессионного трикотажа. Больным с артериальной недостаточностью в течение 10 дней проводился курс ежедневных внутривенных капельных инфузий препарата «Цитофлавин» (по 10 мл в 200 мл физиологического раствора), после чего они продолжали принимать препараты никотиновой кислоты и аспирин в стандартных дозировках [2]. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, корректировали уровень глюкозы крови под контролем эндокринолога

Для оценки динамики изменения выраженности болевого синдрома у всех больных (кроме пациентов с выраженной диабетической нейропатией) использовалась визуальная аналоговая шкала, на которой пациенты отмечали свое субъективное ощущение выраженности болей в области язв на первом визите, а также через 10 и 20 дней от начала лечения.

Оценка динамики изменения внешнего вида и размеров язв осуществлялась путем прямого измерения и фотографирования язв с интервалами 7-10 дней.

 

Результаты. По данным исходных бактериологических посевов, основными патогенами являлись: грамположительные кокки: Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus – 75%, Staphylococcus epidermidis – 7,5%) и дрожжеподобные грибы (Candida albicans – 7,5%). С одинаковой частотой 2,5% встречались следующие микроорганизмы: Streptococcus mitis, Streptococcus agalactiae, Candida glabrata, Klebsiella oxitoca, Enterobacter faecalis, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa. В 87,5% случаев наблюдалась монофлора, в 12,5% определялись ассоциации из 2-3 микроорганизмов. При первом посеве микробная обсемененность в обильном количестве (т.е. более 106 КОЕ) была выявлена у 85% наших пациентов.

В основную группу пациентов были включены 9 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, 15 больных с хронической лимфовенозной недостаточностью и 6 человек с синдромом диабетической стопы. Длительность существования язв у них составляла от 1 до 48 месяцев (в среднем – 15 месяцев); общее количество язв 72, размеры язв – от 1,4 до 33,0 кв. см. (в среднем – 3,2 кв. см). При лечении ран с мазью «Офломелид» у большинства пациентов наблюдалась отчетливая положительная динамика – в течение первых 10-14 суток уменьшался отек тканей вокруг язв, раневая поверхность очищалась от налетов фибрина, существенно уменьшалась интенсивность болевого синдрома. Во время выполнения перевязок отмечено, что мазь «Офломелид» препятствовала высыханию ран и по эффективности поддержания в ране влажной среды была сопоставима с современными увлажняющими повязками.

У пациентов, проходивших лечение с применением мази «Офломелид», уже через 10 дней отмечено существенное уменьшение бактериальной обсемененности ран, а через 20 дней в большинстве случаев (в 79,9% случаев) зарегистрировано отсутствие роста или снижение уровня инфицированности ниже критического (менее 102 КОЕ) (Табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика уровня бактериальной обсемененности язв у пациентов, проходивших лечение с применением мази «Офломелид».

 

До лечения

День 10

День 20

Обильный рост (>106 КОЕ)

73,3%

6,7%*

6,7%*

Умеренный рост (104 – 104 КОЕ)

13,3%

0,0%

13,3%**

Рост со среды обогащения (<102 КОЕ)

13,3%

59,9%**

53,3%**

Нет роста

0,0%

33,3%

26,6%

* - у этих пациентов имелись трофические язвы, возникшие на фоне артериальной недостаточности и инфицированные Staphylococcus aureus.

** - у части этих пациентов высеяна нормальная или условно патогенная флора, отличная от более патогенной исходной флоры.

 

После перевязок с мазью «Офломелид» все пациенты отмечали анальгетический эффект, проявляющийся значительным снижением или полным купированием болевых ощущений на протяжении 3-4 часов после наложения повязки. Анализ результатов оценки выраженности болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы показал, что на фоне применения «Офломелида» субъективная оценка интенсивности болей пациентами значительно уменьшилась: до начала лечения интенсивность болей у пациентов без диабетической нейропатии в среднем составляла 39,8%, через 10 дней – 27,1%, через 20 дней лечения – 14,6%. Таким образом, в течение трех недель применения мази «Офломелид» интенсивность болей в области язв уменьшилась в среднем на 63,3%.

Во всех случаях (n=30) применение «Офломелида» не сопровождалось развитием нежелательных побочных явлений.

В контрольной группе хроническая ишемия нижних конечностей имелась у 5 пациентов, хроническая лимфовенозная недостаточность – у 5 человек. Длительность существования язв: от 4 до 36 месяцев (в среднем – 16 месяцев); общее количество язв – 29, размеры язв – от 1,2 до 57,7 кв. см. (в среднем – 4,8 кв. см).

Повязки с мазью «Левомеколь» применялись у шести пациентов контрольной группы. У всех этих больных исходная бактериальная обсемененность язв была высокой - более 106 КОЕ. У пациентов, проходивших лечение с применением мази «Левомеколь», через 10 дней отмечено уменьшение бактериальной обсемененности ран, а через 20 дней у четырех пациентов (66,7%) зарегистрировано снижение уровня инфицированности исходной флорой ниже критического уровня (менее 102 КОЕ). Еще у двух (33,3%) пациентов (в обоих случаях – при хронической ишемии нижних конечностей) на 10-й день не зарегистрирован рост исходного штамма патогенов, однако, в посевах, сделанных на 20-й день, выявлены другие микроорганизмы (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) в концентрациях 106 и 102 КОЕ, соответственно.

Существенного уменьшения болевого синдрома в этой подгруппе пациентов не отмечено.

Еще у четырех больных контрольной группы, у которых применялись современные увлажняющие раневые повязки, исходно также отмечалась высокая (более 106 КОЕ) бактериальная обсемененность язв Staphylococcus aureus. В двух случаях уровень обсемененности ран на 10-й и 20-й дни остался без изменений, в одном случае он снизился до умеренного (104 – 105 КОЕ), а еще у одного пациента на десятый день роста бактерий не выявлено, а на двадцатый день обнаружен рост другого микроорганизма (Staphylococcus epidermidis) только со среды обогащения (менее 102 КОЕ). При этом, на фоне применения современных увлажняющих повязок, пациенты отмечали умеренное уменьшение болевого синдрома. В связи с этим, следует подчеркнуть, что современные увлажняющие раневые повязки целесообразно использовать для лечения хронических трофических язв только после полноценной санации раневых поверхностей от патогенной флоры.

Таким образом, у пациентов основной группы снижение уровня бактериальной обсемененности язв ниже критического уровня достигалось быстрее и в большем проценте случаев, что определяло и снижение общей стоимости лечения этих пациентов на этапе санации раневых поверхностей. По нашему опыту, при сопоставимой стоимости обеих исследуемых мазей, лечение инфицированных трофических язв с использованием мази «Офломелид» почти в полтора раза сокращает сроки санации раневых поверхностей и ускоряет переход воспалительного процесса в стадию репарации, что снижает стоимость лечения пациентов на этом этапе на 30-40%. Кроме того, благодаря существенному уменьшению болевого синдрома улучшается качество жизни пациентов, что является дополнительным аргументом в пользу «Офломелида» при выборе препарата по критерию оценки соотношения «цена – качество». При этом, косвенно положительный экономический эффект от применения «Офломелида» достигается и за счет снижения расходов на анальгетики.

После достижения устойчивого снижения концентрации патогенной флоры на поверхности язв и активации роста грануляций, пациентам основной и контрольной групп проводили лечение с целью стимуляции и ускорения эпителизации раневых поверхностей. В большинстве случаев с этой целью использовались специальные раневые покрытия, обеспечивающие постоянное ведение ран во влажной среде.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение применения «Офломелида» в комплексном лечении пациента с трофическими язвами, возникшими на фоне хронической лимфовенозной недостаточности.

Больной К., 53 лет, в течение 2,5 лет отмечает наличие двух не заживающих трофических язв на медиальной поверхности нижней трети левой голени, появившихся после острого тромбоза глубоких вен левой нижней конечности. При осмотре – левые стопа и голень умеренно отечны; в области левой медиальной лодыжки имеются две язвы 9,0 х 7,0 см и 5,5 х 3,0 см, покрытые фибрином, дно представлено вялыми грануляциями, признаков краевой эпителизации нет (Рис.1). Взят посев (результаты посева – Klebsiella oxytoca, более 106 КОЕ).

Трофическая язва стопы при хронической лимфовенозной недостаточности

Рис. 1. Больной К., исходный вид трофических язв на левой нижней конечности.

 

Перевязка – раневые поверхности и окружающая кожа очищены от нежизнеспособных тканей, обработаны растворами антисептиков. Повязки с мазью «Офломелид» фиксированы пластырем «Омнификс». Рекомендовано постоянно носить эластические гольфы второй степени компрессии.

Повторные посевы через 10 и 20 дней от начала применения «Офломелида» показали отсутствие роста микрофлоры. Через 10 дней язвы полностью очистились, активизировался рост грануляций (Рис. 2-А). Через 20 дней размеры язв несколько уменьшились (до 8,5 х 6,5 см и 5,0 х 2,0 см) за счет краевой эпителизации (Рис. 2-Б).

Язва на ноге лечение

Рис. 2. Больной К., внешний вид язв на 10-й (А) и 20-й (Б) день применения повязок с мазью «Офломелид».

На этом этапе течения процесса заживления хронических ран с умеренной экссудацией наиболее целесообразно применение гидроколлоидных повязок. В данном случае с 20-го дня лечения раны закрывались с помощью раневых покрытий «Гидроколл», смена которых производилась раз в 5-7 дней (Рис. 3).

лечение ран повязками Гидроколл

Рис. 3. Больной К., через 20 дней применения мази «Офломелид» начато ведение язв с использованием гидроколлоидных повязкок «Гидроколл».

 

Полное заживление меньшей по размеру язвы отмечено через 60 дней от начала лечения (Рис. 4-А). Окончательная эпителизация второй, большей по размеру и более глубокой язвы, произошло через 90 дней после начала лечения мазью «Офломелид» (Рис. 4-Б).

 

Трофическая язва голени лечение

Рис. 4. Больной К., внешний вид внутренней поверхности в нижней терти левой голени через 60 (А) и 90 (Б) дней после начала лечения с мазью «Офломелид».

 

Таким образом, данное клиническое исследование показало, что отечественная мазь «Офломелид» является эффективным средством для лечения инфицированных хронических трофических язв у пациентов с сосудистой и эндокринной патологией. Применение мази «Офломелид» позволило у большинства пациентов достаточно быстро снизить уровень бактериальной обсемененности язв, сократить сроки очищения ран от нежизнеспособных тканей, добиться более быстрого перехода в фазы грануляции и эпителизации.

Соблюдение принципа ведения ран в условиях влажной среды с использованием мази «Офломелид» и последующим применением современных раневых повязок сокращает продолжительность течения отдельных фаз раневого процесса, и, как следствие, уменьшает продолжительность всего периода заживления трофических язв у пациентов с сосудистой и эндокринной патологией.

Данные свойства, в сочетании с высоким профилем безопасности и хорошим анальгезирующим эффектом, являются аргументами для более широкого применения мази «Офломелид» в клинической практике.

Библиографический список.

1. Белобородов В.Б. Современные принципы применения левофлоксацина в лечении инфекций кожи и мягких тканей. // Consilium medicum. – 2009. - №1. – C. 38-42.

2. Богомолов М.С., Седов В.М., Едовина Л.Н., Лукьянов Ю.В., Слободянюк В.В. Результаты применения цитофлавина при консервативном лечении больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. // «Вестник хирургии им. И.И. Грекова». - 2011. – Т. 170, № 1. – С. 43-46.

3. Богомолов М.С., Седов В.М., Слободянюк В.В., Макарова Л.Н. Достоверность результатов допплерографического исследования и определения ЛПИ при диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // «Хирургия». Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2012. – № 9. – С. 78-81.

4. Гавриленко А.В., Скрылёв С.И. Отдаленные результаты артериализации венозного кровотока голени и стопы у больных критической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – Т. 13, № 2. – С. 95-103.

5. Руденко А. В., Ларионов А. А., Фокин А. А. Сравнение результатов традиционных операций и комбинированных эндоваскулярных вмешательств при острых тромбозах атеросклеротических поражений артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – Т. 13, № 4. – С. 149-154.

6. Савельев В.С., Кошкин В.М., Кунижев А.С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – Т. 10, № 1. – Стр. 7.

7. Синдром диабетической стопы. / Под ред. И.И. Дедова, М.Б. Анциферова, Г.Р. Галстяна, А.Ю. Токмаковой. М., 1998.

8. Стойко Ю.М., Ермаков Н.А. Консервативная терапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств, клинические и фармакоэкономические аспекты. // Флеболимфология. – 2003 г. - №19. – С.12-16.

9. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. / Руководство под редакцией В.С. Савельева. М. – 2009. – 89 с.

10. Еron L.J., Lipsky B.A., Low D.E. et al. Managing skin and soft tissue infections: Expert panel recommendations on key decision points. // J. Antimicrob. Chemother. – 2003. – N. 52 (Suppl. S1). – P. i13-i17.

11. European Manual of Medicine. Vascular Surgery. / C. D. Liapis (Chief Editor). - Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg. – 2007. – 654 p.

12. Field FK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. // Am. J. Surg. – 1994. – N.167(1A). – P. 2S-6S.

13. Trengove NJ, Stacey MC, MacAuley S, Bennett N, Gibson J, Burslem F, Murphy G, Schultz G. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors. // Wound Repair. Regen. – 1999. – N. 7(6). – P. 442-452.

14. Winter G.D. Formation of a scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. // Nature. – 1962. – N. 193. – P. 293-294.


Статью добавил:

Комментарии

Яндекс.Метрика